因饮食营养不均衡导致压迫性骨折、维生素D缺乏及营养性继发性甲状旁腺功能亢进

本文出处：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5731398/

（作者Moran Tal, Jacqueline M. Parr, Shawn MacKenzie, and Adronie Verbrugghe）

愈来愈多家长选择为自家毛孩自制鲜食，但要留意鲜食的比例及多样轮替及添加骨粉等的重要性，以免因某些营养不均衡导致营养性的疾病。

本案例即是一只6个月大的巨型雪纳瑞母犬，因超过一个月的时间行走困难，被送往加拿大安大略兽医学院健康科学中心（OVC-HSC）进行检查。平时是自制鲜食，在经过兽医评估检测后，发现饮食不均衡，导致压迫性骨折，维生素D缺乏症和疑似营养性继发性甲状旁腺功能亢进症。由于该犬处于生长阶段幼犬时期，饮食中维生素D、钙、磷等营养不均衡的现象会更容易得到与快速生长有关的疾病，例如发展性骨科疾病DOD（解剖性骨软骨炎，骨软骨病、骨质炎、肥厚性骨营养不良、犬肘关节及髋关节发育不良）及扩张性心肌病。

主人从2个月大开始就根据The Canine Life网站（ http://www.theskyesthelimit.com/ ）上提供的说明喂食自制鲜食。食谱包含多种成分； 例如，2磅牛肉，2杯碎胡萝卜，2杯青豆和绿花椰菜，2至3汤匙葵花油，2颗红苹果，3个鸡蛋，2瓣大蒜，3到4杯糙米粉和每天1/2杯燕麦。 将所有成分混合在一起，然后烘烤成玛芬蛋糕，每天喂四次餐。家长每周准备一次备料，并储存在冰箱中。除了以上的鲜食餐外，还会喂1/2到1杯有机米饭，苹果和胡萝卜，一粒鳕鱼肝油和一茶匙骨粉（厂牌不明）。

该只巨型雪那瑞幼犬体重为20.36kg，体态状况评分（BCS）为正常的5/9，肌肉量稍微不足。家长同意对自制鲜食进行进一步的诊断和评估。全血（细胞）计数（CBC）不明显。当与类似年龄的犬的参考范围进行比较时，在生化特征上，血清总Ca和P浓度较低，血清碱性磷酸酶（ALP）和肌酸激酶（CK）较高。膀胱穿刺取得无菌尿液样本，经过尿液分析显示白血球高，pH7.5，尿比重1.020。 尿液培养发现大肠杆菌，使用抗生素治疗。

 

表格1

本只巨型雪那瑞幼母犬的血清生化指标和维生素D分布

 

鉴别诊断包括营养性缺乏维他命D，营养性继发甲状旁腺功能亢进症（NSH），椎间盘炎，自身免疫性脑膜脊髓炎，脊髓积脓，创伤（引起骨折/脱位）和寄生性脊髓炎（弓形体，新孢子虫）。 因为低钙血症很明显，而非高钙血症。所以原发性甲状旁腺功能亢进症的可能性较小。因尿液分析或血检中没有肾功能不全的证据，因此认为肾继发性甲状旁腺功能亢进可能性低。

为了进一步评估急性神经系统异常，拍摄了胸腰椎X光片并进行MRI核磁共振。影像学检查的重点是根据神经功能缺损的位置以及对前肢和后肢进行物理和整形外科检查的正常发现，对胸椎和腰椎进行检查。

在胸椎和腰椎的X光片，整个轴向骨骼的不透明度降低，皮层变薄，小梁斑减少。 多个椎体变形，比矩形的形状更短，更像立方体。 L2椎体呈梯形，以L1-2椎间盘为中心，轻度驼背。

根据脊柱X光片上看到的异常，进行胸椎和腰椎的磁磁共振检查，以进一步评估在并确定造成急性神经功能缺损的脊髓压迫部位和程度。 获得的图像序列包括：矢状平面中的T2 *加权单次快速旋转回波（FSE）； T2加权FSE在矢状，背状和横状平面中； T1加权FSE在横向平面上； 矢状面内的短tau反转恢复（STIR）; 静脉造影剂给药后，在横断面和矢状面上的T1加权FSE。 MRI显示多处椎体压缩性骨折（慢性骨折）以及从L2到L5的髓内脊髓病变（ 图2A ）。 L4椎骨受压与椎管的明显变窄，蛛网膜下腔的衰减以及硬膜外脂肪的流失有关（ 图2B ）。 在T2加权和STIR图像上，L4椎体周围的肌肉信号强度增加，并且对比度适度增强。 没有证据表明T8或L2椎骨受到脊髓压迫（ 图2C ）。 考虑到该水平变化的严重性，怀疑是急性骨折，而轻瘫是由于该病变。 这个年龄段的狗的生长板似乎正常，没有迹象表明压迫性骨折累及了终板。 髓内病变的鉴别诊断包括水肿或丁香型脊髓性髓鞘炎。

 

图1

一只6个月大的巨型雪纳瑞母犬的胸腰椎侧面X线照片。 胸椎和腰椎的不透明度降低，皮层薄。 L2的椎体具有梯形形状。 T8的椎体被缩短，呈长方体形状。

图2

一只6个月大的巨型雪纳瑞母犬的胸腰椎的磁共振图像。 A-胸腰椎脊柱的矢状T2加权图像显示了脊髓的大小从L2增大到L5，并伴有髓质T2信号强度的增加。 L4椎体缩短，T2信号强度不均匀，T2信号强度低的多焦点线性区域（箭头）。 在椎体周围的前臂肌肉内，T2信号强度适度增加。 其他多个椎体轻度畸形，并且由于压缩性骨折而具有不均匀的T2信号强度和多焦点线性低信号强度。 B —在L4级别的T2横断面加权图像，显示椎管变窄，蛛网膜下腔减少，硬膜外脂肪减少。 C —在L2级别的横向T2加权图像，显示蛛网膜下腔没有衰减。

使用美国加州Balance IT线上配方和补充品软体针对饮食进行了分析，并将从家长处取得的饮食均质样品送至SGS农业食品实验室，安大略省圭尔夫市（Guelph，Ontario）和VitD（NF EN 12821：通过高效液相色谱（HPLC）测定维生素D —测定胆钙化固醇（维生素D3）和麦角钙化固醇（维生素D2）。两种分析均包括主要配方，对于额外的米饭部分和2种补品，为了进行软体分析，由于所有者不熟悉品牌或制造商，因此添加了市售的补品以尽可能地匹配配方，以便可以与实验室的美国农业部USDA数据进行比较，最初的电脑饮食分析，发现蛋白质，钙，氯，铜，碘，铁，磷，钾，钠，硒和锌，维生素E，胆碱和核黄素缺乏。

表2

这只巨型雪那瑞入院后提供商业幼犬饲料，将自制饮食通过电脑分析营养成份和实验室分析进行评估。 将两种饮食的营养成分与国家研究委员会（ 2 ）建议的生长允许量和美国饲料控制官员协会（AAFCO）（ 3 ）的最低生长要求进行比较。

DM-干物质； Ca-钙； P-磷； Na-钠； K-钾； Mg-镁； VitD-维生素D； ME-可代谢能量； NA-不可用； LOD-检测极限。

加利福尼亚西萨克拉曼多的 BalanceIT。

b SGS农业食品实验室，安大略省圭尔夫。

c Royal Canin Maxi Puppy干粮

d经过实验室分析，自制饮食中的VitD含量低于100 IU / kg DM的LOD。

e该比率是根据NRC使用推荐的允许值计算的。

根据狗的临床表现，初步诊断（血液分析，X光和MRI异常）以及通过电脑软体评估的营养缺乏症（ 表2 ），推定诊断为NSH。 预后较差，建议安乐死。 但是，家长决定继续治疗。

入院后2天，采集血样分析甲状旁腺激素（PTH），25-羟基维生素D [25（OH）D]和Ca离子。 血清PTH浓度在参考范围内，血清25（OH）D浓度低，血清iCa浓度略有升高。 在采集血液样本时，这只狗已经食用了商业小狗食品48小时。

由于实验室分析成本的原因，该分析着重于较少的营养素，因此与电脑分析的饮食相比，钙，磷，钙磷比，钠及维生素D，蛋白质较低。即饮食中钙和磷浓度，反向的钙磷比以及饮食中维生素含量低于100 IU/kg DM的检测水平。这些结果显示尽管没有对长骨进行X线检查以确认该临床诊断，这只幼犬从两个月大以来饮食不均衡，营养性维生素D缺乏最有可能导致生病。

出院两个月后，OVC-HSC神经病学服务处和临床营养服务处对这只幼犬进行重新检查。这只狗也恢复了体力，活动得到改善。在筛查营养评估时，体重24kg，BCS为6/9，肌肉轻度发育不足。持续食用商业大型品种幼犬干粮，还提供了零食和一些人类食物（例如鲑鱼皮，苹果，胡萝卜和餐桌边角料），但具体数量未知。向家长解释了过度摄取能量导致在生长期间快速生长和/或肥胖的风险，重申营养不平衡的风险。 家长同意将零食和不均衡的人类食物减少到不超过推荐DER的10％。根据估计的理想体重，将狗的DER重新计算为1446 kcal /天，然后将其重新评估为22.5 kg [（24 kg×75％瘦体重）/ 80％瘦体重]。 由于不活跃和超重，DER因子从2.2降低到2 [DER = 70×（22.5）^ 0.75×2.0 = 1446 kcal / day]（ 20 ）。 饮食保持不变，建议逐渐增加活动量以改善肌肉质量。

出院后一年对家长的随访显示，这只狗状况良好，尽管她很容易累，弯腰的姿势是永久的。家长仍在给她喂大型犬幼犬干粮，正打算转换成成犬饲料。仍然会给牠少量的各种零食（例如，初次入院之前的火鸡脖子，蔬菜，水果和一些松饼混合物）。家长非常清楚过多的食物会饮食营养成分失衡，以及喂食熟骨头有关的风险。建议与OVC-HSC神经病学和临床营养服务部重新检查一次，但家长拒绝了。

大型犬的营养建议考虑了关键的营养因素，例如能量，VitD，Ca，P和Ca：P比例（ 7 ）。 能量过剩是由于提供无食物的选择或超出卡路里的需求而产生的，特别是在饮食中脂肪含量高，因此能量密度高的情况下。 生长过程中过多的能量不仅促进肥胖和寿命降低，而且促进快速生长，导致DOD，例如髋关节发育不良和随后的骨关节炎。 因此，建议降低能量密度（350至400 kcal / 100 g）和适度的脂肪水平[以干物质（DM）为基准<12％]。

钙的被动吸收发生在年龄从6周到6个月，并且直接对应于饮食中钙的摄入量。 当激素和肠的调节成熟时，有效的钙吸收代表钙吸收的90％。 即使钙，磷的比例正常，过量摄入钙也能促进DOD的发生。 另外，1,25-二羟基维生素D [1,25（OH） 2 D]可能在小肠中钙的被动吸收中起作用，并调节肠道中钙的主动吸收以及肾脏对钙的重吸收。 其他降钙素激素（PTH，生长激素和降钙素）与钙的有效吸收，骨矿化和重塑有关。 在幼犬中，饮食中钙的过量摄入与磷的吸收呈负相关。 相反，缺乏钙但高磷的饮食会导致钙磷比倒转，从而导致NSH。 含有大量肉的不平衡自制饮食通常具有高磷含量。 对于成长中的幼犬，建议在DM上使用0.8％至1.2％的钙，根据NRC建议的钙磷比1.2：1 ，AAFCO建议1至2：1给予补充。 大型犬的钙磷比变得更窄，为1.1至1.3：1。 因此，如果自制饮食中的钙含量不足并且发生钙磷比率反向（大于1：2），则会导致NSH，骨骼脱矿质和骨骼畸形。 骨骼异常在1-3个月内出现，影响位于长骨骨phy板或椎骨中心内的松质骨。 这些区域变得非常薄，导致压迫性骨折。 维生素D和降钙素，例如PTH和降钙素，会强烈影响成年狗的骨骼和钙代谢。 维生素D 3在紫外线-B辐射下在皮肤的大多数哺乳动物中形成。 然而，在狗中，它是一种必需的维生素，可从饮食中吸收（VitD 3-胆钙化固醇，动物来源； VitD 2-麦角钙化醇，植物来源），与VitD结合蛋白结合并转运至肝脏，使其首次羟基化为25（ OH）D。 肾脏中发生第二次羟基化反应，成为最俱生物活性的代谢产物1,25（OH） 2 D或24,25-二羟基维生素D。 新陈代谢受损或饮食中维生素D摄入不适当将导致血清25（OH）D及其代谢物浓度降低。 营养性维生素D缺乏症与饮食中钙缺乏症可同时表现为病和纤维性骨营养不良。 在纤维性骨营养不良中，由于破骨细胞吸收，纤维结缔组织替代了成熟的骨骼。 但是，在epi骨板开放的年轻哺乳动物中，这些缺陷会导致不适当的骨形成（矿化/钙化不良），可能导致畸形和骨折。

在NSH中，增加1,25（OH） 2 D有望促进Ca和P的肠道吸收和肾脏重吸收。 但是，如果饮食中VitD 2或VitD 3的含量不足，那么血清VitD代谢产物的低浓度是不可避免的，这会加重NSH。 营养性VitD缺乏症也可以单独引发NSH，这是由于维生素D低引起的钙吸收减少。

在此报告中，由于电脑软体和实验室饮食分析所证实的营养不足，导致了一个6个月大的大型犬出现椎体压缩性骨折，NSH。 计算机生成的饮食分析基于在线营养数据库中可用的平均成分组成来估算营养成分。 此外，由于主人无法获得有关他使用的VitD和骨粉补充剂的信息，因此要根据主人给予的量添加普通的商业补充剂，以便初步估算狗的营养摄入量。 这种类型的分析有助于进行初步评估，并有助于说服所有者进行实验室分析。 实验室饮食分析评估了这只小狗饮食的实际营养状况。 尽管软体分析高估了钙，磷，钙磷比，钠和维生素D的含量，并低估了蛋白质的含量（ 表2 ），但两者都同意营养素的失衡。 在出院当天测得的血清总钙低于参考范围，并且可能显示低饮食摄入或吸收减少，因为小于6个月的幼犬存在高度相关性。 碱性磷酸酶是一种与膜相关的酶，它可以起源于包括骨骼在内的多种组织，并指出损伤程度。 肌酸激酶（CK）是一种胞质酶，在肌肉组织，大脑和神经中高度活跃。 血清CK浓度升高表示肌肉损伤，如果持续存在，则表明持续的肌肉损伤（ 37 ），在这种情况下，可能由于椎骨骨折和患者活动能力下降而发生。 出于相同的原因，肌酐水平可能会升高。 血清中检测到的低磷血症是由于饮食中的钙不足以实现肠道被动吸收，Ca：P比值反向以及维生素不足，从而导致1,25（OH） 2 D水平和NSH不足。 不幸的是，很难说服家长应该进行进一步的诊断。 因此，在提交当天未提交用于分析PTH，25（OH）D和iCa的血清样品。 对营养性VitD缺乏和NSH的初步诊断是基于血清生化特征，X线片和MRI上发现的椎体压缩性骨折，肌肉损伤和全身性骨质减少的异常，以及电脑饮食分析产生的进一步支持性结果（ 表2 ）。 在这种情况下，脊柱X线片支持NSH的诊断，但仅凭X线片无法确定与轻度椎体排列不良相关的脊髓压迫程度。 进行MRI检查是更敏感，更具体的诊断测试，以确定脊髓压迫的部位和程度。 MRI还用于评估可能需要手术减压的任何病变。 由于没有观察到通常受NSH影响的长骨肿胀或不适的临床体征，因此没有进行进一步的诊断来评估它们。

该患者因饮食引起的疾病使人虚弱和永久性的驼背姿势强调了在良好的服务对象沟通的基础上，不仅营养评估的重要性，而且服务对象依从性的重要性。 自从她两个月大以后，家长就给喂了不均衡的自制饮食，因为相信这会像许多宠物主人一样改善狗的健康状况。 需要体恤的沟通将医学发现传达给家长，使家长更了解饮食引起的疾病，而不会怪罪，愤怒或自责。 同样重要的是要预期狗会永久性瘫痪，但是如果可以减轻疼痛，可以保持良好的生活质量。 一旦家长了解饮食引起的疾病的严重性，他便愿意根据OVC-HSC临床营养服务中心的建议配合并改变狗的饮食。 在重新检查时以及在跟进电话交谈中，家长对小狗的病情满意。 然而，他仍然难以维持严格的饮食，零食和人类食物，每天摄入的能量不超过其每日能量需求的10％。

总之，该报告介绍了由于缺乏营养的VitD和NSH引起椎体压缩性骨折的病例，这是由于饲喂生长中的大型犬的自制饮食不足所致。 成功的治疗归因于适当的营养评估和诊断。 但是，成功的关键是客户的顺从性，这是由于良好的沟通和同理心所致，它鼓励主人不要将注意力放在内和自责上，而是要促进狗的康复。

该病例报告在2016年美国兽医营养学会（AAVN）病例报告比赛中获得第一名，并将作为摘要发布在AAVN时事通讯中。

 

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